クーリングオフ等ご依頼フォーム

特商法が適用されるクーリングオフだけに限っては契約金額に係わらず13、000円(郵送代消費税込み、但しクレジットが有る場合は15、000円)と格安料金で提供中ですので是非ご利用ください。

また、エステや英会話などの中途解約も契約金額に係わらずず18、000円(郵送代消費税込み、但しクレジットが有る場合は20、000円)で提供中ですので是非ご利用ください。

ご利用料金を再度連絡いたしまして、了解を得てから書類の作成に入ります。 なお、クーリングオフで残り2日を切って期間が切迫している方はフォーム送信後電話(090−7757−5773)で連絡してください。期限が当日の場合は午後3時まで受付いたします。(緊急対応で3150円が別途掛ります。)
ただし、電話は午前8時から午後3時までとします。また外出中・来客中などで電話に出ることができない場合もございますので、その点だけはご了承下さい。

行政書士は国家資格者であり、法律により守秘義務が課されておりますので安心してご相談ください。

が付いているものは必須項目です。がついている箇所で、はっきりと分からない・不明等で記入できないところがある場合は、その欄に「FaX」とご記入いただき、後で契約書のFaXをお願いします。また、メールのやり取りでの補完も可能ですので、お気軽にお問い合わせください。
 ※ 文字化け防止のため、半角カナや@や鰍フ様な記号は使用しないで下さい

印は入力必須項目です。

依頼フォーム

 1.ご依頼者様について
氏名
ふりがな
年齢
職業
 具体的にお書きください。
 
性別
住所
都道府県

(建物名も正確に)
電話番号
  携帯番号
E-Mail
 

(もう一度記入下さい)
(携帯アドレス不可)
相談内容
クーリングオフ中途解約・契約解除その他
特にE-Mailについては記入に誤りが無いか良く確認してください。
2.契約内容について
契約書を参照されながらご記入ください、またなるべくなら契約書をFaXで入してください。(079−287−8341)
契約者氏名

(上記の氏名と異なる場合のみ)
契約書に記載した住所

(上記の住所と異なる場合のみ)
業者の会社名

(株式会社・有限会社等もご記入ください)
業者の代表者名(代表取締役)
業者の住所
都道府県
契約年月日
契約した商品の種類

(健康食品・布団・浄水器・学習教材など)
契約した商品の商品名
契約総額
上記金額に含まれるもの
商品代金 消費税 分割払い手数料
契約総額のうち支払済金額
商品の受取状況
受取なし 一部受取済 全部受取済
契約書面の有無
契約書面あり 契約書面なし
契約書面の受領年月日
クーリングオフに関する記載
記載あり 記載なし
日間  (上記で「記載あり」の場合)
信販会社名(クレジット契約している場合)

(株式会社・有限会社等もご記入ください)
信販会社の住所
都道府県
検索エンジン
Yahoo Google MSN Goo その他 
どの検索エンジンから来たか協力ください。


依頼の内容や補足説明など出来るだけ詳しくお書き下さい。(適当に改行してください。)


            

このページの先頭へ